Du 11 au 15 Oct 2017 se tenait le 3e Congrès mondial sur les douleurs abdominales et pelviennes.Le Dr MOUTON PARADOT y participait et nous livre ses notes.
Suite à ma participation au 3e congrès mondial sur les douleurs pelviennes et abdominales qui s’est tenu à Washington du 11 au 15 octobre 2017, je souhaiterais vous faire part des avancées dans la prise en charge de la Névralgie Pudendale.
L’accent a été mis sur l’absolue nécessité de la prise en charge pluridisciplinaire avec notamment l’importance des modèles bio-psycho-sociaux.
Le traitement comporte une prise en charge médicale globale (médicaments, kinésithérapie….), un soutien psychologique si nécessaire et un accompagnement social en fonction des besoins. Il n’y a pas eu de communications particulières sur l’évolution des techniques chirurgicales. Mais plusieurs communications ont insisté sur les diagnostics différentiels qui expliquent une partie des errances diagnostiques et des échecs thérapeutiques.
C’est donc ce dernier sujet que je vais développer et qui paraît tout à fait nécessaire: en effet, la Névralgie Pudendale étant « à la mode », cela est positif car le diagnostic est posé plus rapidement. Mais le danger est aussi de résumer toutes les douleurs périnéales à des Névralgies Pudendales alors qu’il existe de nombreuses pathologies différentes avec des traitements spécifiques.
LES PATHOLOGIES LÉSIONNELLES
Ce terme désigne les pathologies localisées au niveau du périnée pour lesquelles on trouve une cause:
– infectieuse: candidose Vulvo-vaginales, infections bactériennes
– tumorale : néoplasme du col de l’utérus, sarcome des releveurs de l’anus, tumeur testiculaire
– vasculaire: hémorroïde, fissures anales
– dermatologique: lichen vulvaire
Ces pathologies ne posent en général pas de problème car le diagnostic a été posé par le gynécologue ou l’urologue que les patients vont en général voir en 1ère intention. Néanmoins, il est essentiel de vérifier que le patient a bien bénéficié d’un examen clinique spécialisé et d’un bilan d’imagerie.
NÉVRALGIES PÉRINÉALES
Il s’agit de névralgie comme la Névralgie Pudendale mais qui concernent d’autre nerfs, essentiellement le nerf ilio-hypogastrique, le nerf ilio-inguinal, le nerf génito fémoral et le nerf obturateur.
Elles surviennent le plus souvent après chirurgie et il peut exister une cicatrice autour du nerf appelé névrome à l’origine de la douleur. Le fait d’appuyer dessus peut déclencher la douleur.
Le diagnostic est clinique avec une douleur à type de névralgie : décharge électrique, brûlure, sensations de froid douloureux, avec dans la zone douloureuse des fourmillements, engourdissements, démangeaisons, la douleur peut être aggravée par le frottement. La localisation de la douleur permet de déterminer le nerf atteint:
° nerf ilio hypogastrique : région inguinale mont de Vénus et région prépubienne
° nerf ilio inguinale : région inguinal, grande lèvre testicule
° nerf génito fémoral: face interne de la cuisse, grande lèvre ou testicule
° nerf obturateur: face interne de cuisse et face interne du genou
Le médecin va prescrire une infiltration (un bloc anesthésique) sur le nerf qui, s’il est positif confirme le diagnostic, et permet de soulager le patient dans un nombre de cas non négligeable. En cas d’échec, on peut proposer une libération chirurgicale.
VULVODYNIE
Il s’agit de douleur vulvaire non aggravée par la position assise, qui peuvent être spontanée ou provoquée par le contact, diffuse ou localisée au vestibule notamment. Elles sont définies comme un inconfort vulvaire chronique, le plus souvent à type de brulure sans lésion visible pertinente sans maladie neurologique cliniquement identifiable depuis plus de 3 mois. Il faut bien entendu éliminer une cause spécifique:
– infection: candidose, herpès etc
– inflammation: lichen plan, dermatose bulleuse etc
– néoplasme: maladie de Paget, carcinome épidermoïde
– neuropathie: zona, herpes, compression médullaire
Ces douleurs sont souvent associées à des dyspareunies, des douleurs diffuses (anus vagin urètre vessie) ou à d’autres pathologies (cystite interstitielle, fibromyalgie, syndrome de fatigue chronique, colite chronique, intolérance médicamenteuse)
Le traitement repose sur des soins locaux ( pommade cicatrisante, anesthésique local), un traitement par voie général (antalgique, antiépileptique , antidépresseur ), éventuellement un soutien psychologique. La chirurgie de vestibulectomie reste controversée avec des résultats discordants.
CYSTITE INTERSTITIELLE
On l’appelle également le syndrome de la vessie douloureuse. Il s’agit d’une inflammation chronique de la vessie qui se traduit par une pollakiurie avec urgenturie, des difficultés à vider la vessie, des douleurs diffuses du bas ventre, vessie et urètre, les mictions soulagent les symptômes de manière inconstante.
Le bilan nécessite un ECBU qui est négatif (pas de germe, possible hématurie ou leucocyturie). L´examen clé est la cystoscopie avec hydro distension qui retrouve dans 95% des cas des glomérulations qui sont des microhémorragies de la taille d’une tête d’épingle, correspondant à une fissuration de la paroi vésicale. On retrouve parfois des ulcères de Hunner qui réalisent de véritable plaies dans la paroi vésicale mais sont beaucoup plus rare (10% des cas). On complète habituellement ces examens par un bilan urodynamique et une cystomanométrie qui retrouve une diminution de la capacité vésicale.
Le traitement est avant tout médicamenteux avec antalgique et AINS. L’hydro distension a un effet antalgique mais qui tend à s’épuiser avec le temps. On peut proposer des installations vésicales d’héparine, de DMSO (dymethil sulfoxide) ou un traitement par os de poly sulfate de pentosane sous couvert d’une ATU (autorisation transitoire d’utilisation). Enfin, en dernier recours une chirurgie dans 2% des cas avec soit des techniques invasives ( cystectomie avec urostomie, enterocystoplastie), ou des techniques moins invasives de neuro modulation.
ENDOMÉTRIOSE
L’endométriose se définit par la présence de tissu endométrial en dehors de la cavité utérine. Elle se manifeste sous forme de douleur pelvienne récurrente parfois très aiguë notamment au moment des règles. Le caractère cyclique est évocateur: les lésions prolifèrent, saignent et laissent des cicatrices fibreuses douloureuses. Elle peut être associé à une infertilité et peut être asymptomatique.
Elle nécessite pour un diagnostic de certitude une échographie ou une IRM et des biopsies du tissu suspect pour un diagnostic de certitude.
Le traitement est à la fois médical sous forme d’un traitement hormonal pour provoquer une aménorrhée et éviter ainsi les saignements. On propose aussi la chirurgie pour l’exérèse des lésions d’endométriose.
DOULEURS MUSCULAIRES ET DOULEURS PROJETÉES
Le SYNDROME DE MAIGNE correspond à des douleurs référées d’origine thoraco lombaire, il est aussi appelé DIVM: dérangement intervertébral mineur.
Il se manifeste par des douleurs projetées pseudo viscérales (inguinale, pubis, testicule, grandes lèvres, urètre), +/- des douleurs du rachis lombosacré, +/- douleur trochantérienne.
A l’examen clinique, on retrouve des douleurs à la palpation des articulaires postérieures en jonction thoraco-lombaire bilatéral ou homolatéral à la douleur, le palper rouler est douloureux en para vertébral thoracique bas avec des zones de cellulalgie qui s’étendent latéralement en sous costal. On peut retrouver également des zones de myalgies en sous costale qui s’étendent vers la région inguinale et le flanc. Il existe également classiquement un point de crête, à savoir une douleur à la palpation crête iliaque. Le traitement repose sur de la physiothérapie avec manipulation et sur des infiltrations au niveau articulaire postérieur en T11 T12 ou T12L1.
En conclusion,
Plusieurs pathologies peuvent donner des douleurs du périnée et ont un traitement spécifique. La difficulté tient au fait que la différence entre les diagnostics est essentiellement clinique et il n’y a pas forcément d’examen d’imagerie permettant un diagnostic de certitude. Il est donc indispensable que ces patients bénéficient d’une prise en charge spécifique, spécialisé et pluridisciplinaire.
