Anatomie
L’épaule est une articulation complexe regroupant plusieurs articulations : scapulo-humérale, scapulo-thoracique, acromio-claviculaire.
La partie supérieure de l’humérus s’articule avec la glène de l’omoplate. Lors d’une chute sur le membre supérieur il peut se réaliser une fracture de sa partie supérieure entraînant des conséquences pour le devenir de l’articulation.
La partie supérieure de l’humérus est composée de deux reliefs, appelés Tubérosités, sur lesquels s’insèrent les tendons de la coiffe des rotateurs qui sont les moteurs de l’épaule (Fig.1)
Définition
Les fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus surviennent à l’occasion d’une chute sur le membre supérieur le plus souvent avec un choc direct sur le moignon de l’épaule.
Chez les patients avant 60 ans il s’agit le plus souvent de traumatisme à haute cinétique (chute de vélo, à ski, accident de la voie publique…). Chez les patients plus âgés il s’agit de fracture liée à une chute de sa hauteur, facilité par la préexistence d’une ostéoporose.
Manifestations cliniques
La douleur et l’impotence fonctionnelle sont prédominantes. Le patient se présente avec l’attitude des traumatisés du membre supérieur (Fig.2)
Il existe le plus souvent une ecchymose du moignon de l’épaule qui va descendre progressivement vers le coude dans les jours et semaines qui suivent le traumatisme.
Examens complémentaires
Les radiographies standard sont systématiques et permettent de confirmer et préciser le diagnostic.
Selon, un scanner pourra être réalisé afin de préciser mieux le type de fracture et d’affiner la prise en charge thérapeutique (Fig.3).
Traitement médical
Le traitement orthopédique consiste en l’immobilisation du bras coude au corps. Selon le type de fracture un Mayo-clinic (Fig.4) simple ou un Dujarrier (Fig.5) peuvent être réalisé. Une radiographie de contrôle doit être faîte pour s’assurer que la fracture est en correcte position.
Le suivi radiologique et clinique est nécessaire pour s’assurer de l’absence de déplacement.
Un traitement médicamenteux contre la douleur est instauré.
La rééducation est débutée après 1 mois d’immobilisation.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est nécessaire lorsque le déplacement est important et engage le pronostic fonctionnel de l’épaule.
Il nécessite la mise en place de matériel d’ostéosynthèse qu’il s’agisse de plaques (Fig.5) ou de clou centro-médullaire.
L’immobilisation est la règle après la chirurgie afin de limiter le risque de déplacement secondaire. Elle se fait par une écharpe coude au corps de type Mayo-clinic.
SUITES OPÉRATOIRES et RÉÉDUCATIONS
L’hospitalisation est de 4 jours en moyennes. La sortie se fait le surlendemain de l’intervention chirurgicale.
La rééducation est débutée soit quelques jours après l’intervention chirurgical si la fracture est stable soit 1 mois après notamment en cas de traitement médical.
Le retour se fait au domicile avec des soins de pansement en cas de traitement chirurgical. Un traitement contre la douleur est mis en place.
RESULTATS
Le retour à la conduite se fait vers 2 mois ½, le retour aux activités professionnelles dépends de celle ci. Un travail manuel nécessitera un arrêt plus long.
Le retour aux activités sportive se fera vers le 4ème mois.
RISQUES
Les complications postopératoires immédiates sont rares. Comme toute chirurgie, il existe
- un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
- un trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements. L’infection profonde est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation.
- le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
- l’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois (voire parfois des années), entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois, une prise en charge spécifique de la douleur. Elle est imprévisible dans sa survenue comme dans son évolution et ses séquelles potentielles.
- La capsulite rétractile est une rétraction de la capsule de l’articulation entrainant une diminution de la mobilité passive et active de l’épaule. D’origine mal connue, elle récupère en un an environ mais peut parfois entrainer une raideur partielle séquellaire.
- les lésions nerveuses sont rares et touchent le plus souvent le nerf axillaire. Il s’agit le plus souvent d’une lésion d’étirement liée aux manœuvres durant l’intervention et qui récupèrent spontanément.
- un des fragments fixés peut ne pas se ressouder au reste de l’os, on parle alors de pseudarthrose.
- dans les mois ou années qui suivent la chirurgie que la tête humérale meurt, par manque d’apport en sang, on parle de nécrose, cela peut imposer la mise en place d’une prothèse d’épaule.
