La sciatique est une douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Quant à la cruralgie, c’est une douleur qui provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racine(s) du nerf crural.
Anatomie
La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres (cervicales, dorsales, lombaires, sacro-coccygiennes). Elle est courbée dans le plan sagittal décrivant des cyphoses et des lordoses.
Les vertèbres s’articulent entre elles par l’intermédiaire de disques intervertébraux, des articulations interapophysaires postérieures, des ligaments intervertébraux et des muscles vertébraux.
Définition
Le disque est normalement très solide et riche en eau mais son usure naturelle est inévitable par déshydratation (dès l’âge de 30 ans) expliquant sa diminution de hauteur avec l’âge. Cette dégénérescence ne provoque le plus souvent aucune douleur.
Cette « involution » du disque est parfois émaillée de complications dont la survenue d’une hernie discale est la plus fréquente. Tandis que le nucleus se fragmente, l’annulus se fendille et permet à des fragments de nucléus de migrer vers l’arrière du disque. A ce stade, le disque va souvent présenter un simple bombement à sa partie postérieure, c’est la protusion discale, qui peut se traduire par des lombalgies plus ou moins aiguës, parfois des sensations de blocage lombaire (lumbago).
Si l’altération du disque se poursuit et que le nucleus continue son recul à travers l’annulus, il va provoquer une saillie à l’arrière du disque : c’est la hernie discale. La hernie est d’abord maintenue par le ligament postérieur (hernie sous ligamentaire) mais si le ligament se déchire un fragment de disque peut s’exclure (hernie extra ligamentaire) et migrer dans le canal rachidien au contact des nerfs.
La cause la plus fréquente de la sciatique est la hernie discale mais ce n’est pas toujours le cas. Il peut s’agir de lésions arthrosiques du rachis atteignant les articulaires postérieures ou d’un rétrécissement du canal lombaire. Plus rarement les racines du nerf sciatique peuvent être agressées par d’autres affections de la colonne vertébrale et de son voisinage : lésions traumatiques, tumeurs et métastases, infection. Il peut également survenir une atteinte du nerf sciatique lui-même : zona, névrites d’origine inflammatoire ou toxique voire métabolique.
Toutes les sciatiques ne proviennent pas d’une hernie discale et une hernie discale peut n’être responsable d’aucune douleur.
Manifestations cliniques
- LA SCIATIQUE
est la douleur dans le territoire innervé par le nerf sciatique. Son trajet descend typiquement dans le membre inférieur, du haut de la fesse jusqu’au bout pied. En fonction de la localisation exacte de la douleur, on peut déterminer quelle racine nerveuse souffre (L5 ou S1) et l’origine de la douleur (disque L4-L5 ou L5-S1).
- LA CRURALGIE
est une douleur du même type mais son origine provient d’une souffrance d’une ou plusieurs racine(s) du nerf crural située(s) au niveau des vertèbres L2 à L4.
Traitement médical d’une sciatique ou cruralgie
La plupart des sciatiques et cruralgies par hernies discales guérissent avec un traitement médical (conservateur).
- Le traitement médical comporte un repos relatif, des anti-inflammatoires ou des corticoïdes, des décontracturants musculaires et des antalgiques. Ce traitement médical peut demander 6 à 8 semaines pour être efficace. En cas d’inefficacité de ce traitement, des infiltrations lombaires de corticoïdes peuvent être proposées. Les éventuels effets secondaires de la cortisone limitent habituellement à 3 le nombre d’infiltrations.
- L’infiltration est parfois « radioguidée ». Cela permet d’injecter le produit actif de façon beaucoup plus précise sur le site responsable de la douleur, sous contrôle de la radio ou du scanner. Le port d’un corset rigide améliore souvent la douleur au début d’une crise. L’immobilisation du disque permet une cicatrisation plus rapide.
- La kinésithérapie accompagne souvent le traitement de la lombosciatique. Les massages ont un effet antalgique. Les étirements peuvent parfois « débloquer » la colonne. Toute manipulation doit être très prudente et effectuée par un professionnel après les vérifications nécessaires car elle peut aggraver la situation en provoquant l’expulsion d’une hernie débutante et des complications neurologiques.
Ce n’est que lorsque les traitements médicaux sont inefficaces qu’il faut avoir recours à la chirurgie.
Traitement chirurgical d’une sciatique ou cruralgie
La compression du nerf sciatique, quand elle est suffisamment prolongée et/ou importante, peut être responsable de troubles neurologiques qui rendent l’indication opératoire formelle :
- il peut s’agir d’un déficit de la sensibilité qui comporte de manière variable des douleurs dans les membres inférieurs, des sensations de fourmillements ou de picotements (paresthésies), des sensations de perturbation de la sensibilité (dysesthésies) pouvant aller jusqu’à une perte complète de la sensibilité (anesthésie).
- Il peut s’agir d’un trouble de la motricité qui survient dans le territoire du nerf. Le plus fréquent est le déficit des muscles releveurs du pied. On constate alors une boiterie (steppage) par impossibilité de relever la pointe du pied.
- L’atteinte du nerf crural est responsable d’un déficit de force de la cuisse. L’atteinte des dernières racines sacrées est responsable de troubles des sphincters avec une insensibilité des parties génitales et des difficultés à uriner ou à la défécation.
- Lorsque plusieurs racines nerveuses sont atteintes on parle de « syndrome de la queue de cheval ». Il s’agit d’une urgence chirurgicale car les troubles neurologiques peuvent être définitifs.
Exercée en permanence, la pression de la hernie discale peut entraîner des lésions irréversibles.
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