Introduction
L ‘instabilité antérieure de l’épaule peut se manifester de deux manières. Soit par des luxations récidivantes soit par des phénomènes de sub-luxations douloureuses où le patient perçoit un début de déboitement douloureux sans luxation complète.
Il existe deux grandes techniques chirurgicales : l’intervention de Latarjet ou butée osseuse coracoïdienne, et l’intervention de Bankart qui sera traitée séparément.
Lors du phénomène de luxation la tête de l’humérus sort de la cavité glénoïdienne et passe devant l’omoplate. Lors du mouvement il peut se produire des lésions sur l’os entrainant des petites fractures soit sur l’humérus, on parle alors d’encoche, soit sur la glène, soit sur les deux, on parle alors de lésions en miroir (Fig.1 et 2)
En cas de lésions osseuses le risque de récidive est important, d’autant plus que le patient est jeune et sportif.
L’intervention proposée est alors l’intervention de Latarjet ou de butée osseuse coracoïdienne.
Celle ci peut être réalisée de deux manières selon l’expérience du chirurgien. Soit par technique dite conventionnelle mini-invasive (une petite cicatrice), soit plus récemment par arthroscopie.
Technique chirurgicale
La technique conventionnelle
Il s’agit d’une technique mini-invasive qui se fait par une petite incision de 4 à 5 cm sur le devant de l’épaule.
L’intervention consiste à réaliser une section de la coracoïde avec le muscle qui s’insère dessus (coraco-biceps).
Puis à passer la coracoïde au travers du muscle sous-scapulaire (Fig.4).
L’articulation de l’épaule est ouverte et nettoyée, la coracoïde (ou butée osseuse) est alors positionnée sur l’omoplate et fixée à l’os par deux vis (Fig.5).
Le mécanisme de stabilité est alors double :
- en augmentant la surface osseuse articulaire. La tête de l’humérus a plus de chemin à parcourir avant de sortir de la cavité.
- lors du mouvement à risque, le tendon conjoint en se contractant recentre la tête dans l’articulation.
La technique arthroscopique est identique mais se fait par 6 incisions de 5 à 10 mm et une incision de 2,5 cm (Fig.6).
Le choix entre les deux techniques est à l’appréciation du chirurgien selon les contraintes techniques.
Suites opératoires et rééducations
L’hospitalisation est de 36h. La sortie à lieu le lendemain de l’intervention.
Le bras est immobilisé en écharpe coude au corps pendant 1 mois.
La rééducation est débutée dès le 5ème jour post-opératoire. Elle est au début douce et vise à entretenir la souplesse articulaire.
Elle devient plus importante à 6 semaines en débutant le travail actif et en rotation. La musculation peut être reprise à la 8ème semaine.
Résultats
Les résultats sont très bons. Le risque de récidive est inférieur à 4%. Les douleurs, la sensation d’instabilité disparaissent rapidement.
La reprise de la conduite se fait à partir de 2mois ½ – 3 mois, la reprise des activités sportives entre 4 et 6 mois. La reprise du travail est fonction du type d’activité.
Risques
Les complications postopératoires immédiates sont rares.
- Hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
- Trouble de cicatrisation cutanée. L’évolution est très souvent favorable avec la poursuite des pansements. L’infection profonde est exceptionnelle. Elle peut nécessiter une nouvelle chirurgie et un traitement prolongé par antibiotiques. Il vous est fortement déconseillé de fumer pendant la période de cicatrisation, le tabagisme augmentant de manière significative le taux d’infection.
- L’algodystrophie est un phénomène douloureux et inflammatoire encore mal compris. Elle est traitée médicalement et peut durer plusieurs mois, entrainant une prise en charge spécifique avec rééducation adaptée, bilans complémentaires et parfois prise en charge spécifique de la douleur.
- Les lésions nerveuses sont exceptionnelles (nerf axillaire ou musculo cutané surtout), il s’agit le plus souvent d’un étirement simple de nerf lié aux manoeuvres opératoires qui va spontanément récupérer, très rarement il s’agit d’une atteinte plus sévère pouvant nécessiter une nouvelle opération et laisser des séquelles.
- Le fragment osseux (la butée) peut disparaître sur l’imagerie (lyse) ou ne pas se fixer sur la glène (pseudarthrose) sans que cela ait forcément de conséquence fonctionnelle sur votre épaule.
