Introduction
COMMENT ÇA MARCHE UNE PROTHÈSE DISCALE ?
Le disque normal, seule structure déformable de l’unité vertébrale, possède six degrés de liberté, c’est une véritable liaison élastique continue particulièrement adhérente aux deux vertèbres adjacentes. Les prothèses discales, développées depuis les années 1950, peuvent être :
- Contraintes à noyau sphérique fixe: un plateau est muni d’une surface sphérique, l’autre d’une surface convexe ;
- Contraintes à noyau mobile bi-sphérique : les deux plateaux sont convexes, une pièce intermédiaire en forme de lentille les sépare;
- Contraintes à noyau mobile monosphérique : la pièce intermédiaire, plate sur une face, convexe sur l’autre, est mobile;
- Non contraintes : la pièce intermédiaire est compressible, elle seule possède six degrés de liberté.
QUELLES SONT LES INDICATIONS ?
Les 2,5 à 5 % de patients lombalgiques résistants pendant au moins 6 mois aux traitements médicaux habituels.
Leur lombalgie n’a pas de spécificité clinique particulière : horaires mécaniques plus qu’inflammatoires, irradiations douloureuses de type sciatalgies (fesses-cuisse) fréquentes, examen neurologique normal. C’est surtout le retentissement sur la vie professionnelle et personnelle qu’il est important d’évaluer (test SF36, test d’OSWESTRY, EVA), ainsi que le contexte psycho-social (accident de travail, recherche de bénéfices secondaires, troubles psychologiques).
- L’examen clinique recherche les contre-indications et évalue les risques chirurgicaux : obésité, terrain vasculaire, maladie métabolique osseuse, antécédents d’infection rachidienne, etc.
- Le bilan d’imagerie comprend :
- Les radiographies simples de face et de profil, des clichés dynamiques en flexion extension pour évaluer l’instabilité, les clichés rachis-entier pour évaluer l’équilibre sagittal du rachis.
- L’IRM pour quantifier l’état d’hydratation discale. L’IRM recherche des lésions intra canalaires et évalue l’état arthrosique des facettes postérieures (qui peut contre-indiquer la prothèse).
- Le scanner a moins d’intérêt pour l’évaluation discale mais précise mieux les lésions arthrosiques postérieures.
- La discographie est encore pratiquée surtout pour déterminer le disque responsable de la douleur en cas de lésions étagées mais le risque d’infection (3 %) et le nombre de faux positifs rendent son interprétation délicate.
Il est utile de repérer le niveau de la bifurcation iliaque en lombaire par échographie ou mieux angio-scanner (nombreuses variations anatomiques).
Technique Chirurgicale
L’Indication idéale : lombalgie d’origine discogénique pure, invalidante, résistante au traitement médical depuis plus de 6 mois chez un adulte de moins de 60 ans.
Un seul disque doit être remplacé par malade. Compte tenu du volume de l’implant, la mise en place d’une prothèse discale ne peut se faire que par abord antérieur :
- Pour l’étage L5-S1, deux voies sont possibles, transpéritonéale ou préférentiellement rétro-péritonéale. Il faut repérer de proche en proche les vaisseaux épigastriques, le nerf abdomino-péritonéal posé sur le psoas, les vaisseaux iliaques, les vaisseaux sacrés moyens, le plexus sacré qui longe la face antérieure des vertèbres.
- Pour l’étage L4-L5, l’abord est rétropéritonéal gauche pour mieux récliner les vaisseaux. Il nécessite souvent la ligature des pédicules lombaires et de la veine lombaire ascendante.
La pose de l’implant est facilitée par l’ancillaire de pose et l’utilisation d’un amplificateur de brillance. Il est indispensable d’obtenir le centrage le plus parfait possible.
Résultats
La chirurgie d’arthrodèse a montré sa supériorité sur le traitement conservateur fonctionnel, mais la prothèse discale est-elle supérieure à l’arthrodèse ? Selon le rapport 2007 de la HAS, on peut conclure:
- Efficacité : les prothèses ont à court terme (2 ans), un taux de succès supérieur à l’arthrodèse, l’hospitalisation est plus courte, la récupération plus rapide, le gain fonctionnel plus élevé que l’arthrodèse ; à long terme, elles ont démontré la persistance d’une amélioration fonctionnelle par rapport au statut préopératoire à plus de 10 ans.
- Sécurité : à court terme, les taux d’événements indésirables graves ne sont pas statistiquement différents entre les deux techniques, mais le taux de complication augmente en cas d’intervention sur plusieurs étages ; à long terme, le taux de réintervention à plus de 10 ans est de 5 à 7,5 %, le taux de prothèses qui ne sont plus mobiles de 2 à 9,3 %, les lésions des articulaires postérieures à 4 % à plus de 10 ans. La dégénérescence des niveaux adjacents est évaluée à 4 % à plus de 10 ans.
Une étude cas-contrôle française a montré en 2011 le moindre coût sociétal de la prothèse par rapport à l’arthrodèse chez les patients actifs. Il n’est pas possible à ce jour d’affirmer la supériorité de la prothèse par rapport à l’arthrodèse pour la préservation des disques adjacents, même par rapport aux patients non opérés qui voient aussi apparaître des lésions discales dégénératives dans le temps.
Risques
Les plus fréquentes
Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Le risque s’il augmente de façon importante, est de comprimer les voies respiratoires, ou même la moelle épinière et cela peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
L’alitement et les risques individuels (diabète, varices, etc.) peuvent majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, habituellement correctement limité par la prescription des anticoagulants.
Plus rarement
- Les lésions des gros vaisseaux sont rares mais nécessitent par sécurité la présence d’un chirurgien vasculaire (soit en aide directe, soit présent dans l’établissement). Elles concernent plus souvent la veine cave plus fragile, parfois les vaisseaux lombaires ou l’iliaque ascendante, les lésions des vaisseaux épiduraux sont contrôlées par la colle ou les compresses hémostatiques.
- L’atteinte de la chaîne sympathique engendre une augmentation de la chaleur locale du membre inférieur par son effet vasodilatateur souvent temporaire ; l’élongation du nerf abdomino-génital une paresthésie de la face antérieure de cuisse ; les lésions du plexus pré-sacré une sécheresse vaginale ou une éjaculation rétrograde.
- Une brèche durale est possible. Elle ne peut pas être suturée, la colle hémostatique suffit souvent à résoudre le problème, il ne faut alors pas drainer en postopératoire.
- Une distension exagérée lors de l’ouverture des plateaux peut entraîner une tension excessive sur les racines, source de douleurs sciatiques normalement régressives (moins souvent en cas de chirurgie de reprise avec fibrose périradiculaire).
- Les lésions digestives sont exceptionnelles, les brèches péritonéales sont facilement suturées et sans conséquences, la voie transpéritonéale peut se compliquer à distance d’occlusion sur bride. Les éventrations sont plus souvent rencontrées dans les voies rétropéritonéales. L’atteinte de l’uretère gauche est plus souvent décrite dans les chirurgies de reprise (mise en place d’une sonde rétrograde).
- La possibilité d’enfoncement des plateaux prothétique doit contre-indiquer l’implantation en cas d’ostéoporose ou de maladie métabolique osseuse avec ostéopénie. La luxation en avant de la prothèse ou du noyau mobile est souvent décrite comme conséquence d’une malposition. Les calcifications péri-prothétiques peuvent compromettre la mobilité de l’implant (5 à 30 %). À long terme, l’évolution de lésions dégénératives des articulaires postérieures peut faire diminuer le résultat initial, parfois imposer l’arthrodèse postérieure.
