Introduction
L’indication chirurgicale repose sur l’estimation du pronostic à l’âge adulte, en fonction de l’angle de la scoliose, de sa topographie, de l’altération de l’équilibre de profil, et d’éventuelles répercussions respiratoires déjà présentes. Même si la gêne n’est pas importante à l’adolescence, une intervention chirurgicale peut malgré tout être proposée à ce stade, si le chirurgien a la certitude que l’évolution naturelle non traitée sera défavorable à l’âge adulte.
La chirurgie des scolioses à l’âge adulte concerne les scolioses dites vieillies et les scolioses dite de novo ou arthrosiques dont le siège principal est lombaire.
Technique Chirurgicale
L’intervention consiste à placer une instrumentation métallique, comportant une tige, des vis au contact de la colonne vertébrale afin de corriger la déformation dans les trois plans de l’espace, tout en restaurant les équilibres. Souvent le redressement obtenu n’est que partiel, compte tenu de l’importante raideur de certaines portions des courbures. Néanmoins, même une correction partielle et surtout l’évitement de toute reprise évolutive future sont suffisants pour améliorer l’avenir fonctionnel, en comparaison avec une évolution non traitée.
L’instrumentation est toujours complétée par une greffe entre les vertèbres. Cette greffe contribue à supprimer tout mouvement entre les vertèbres instrumentées. Cette rigidité peut être considérée comme un inconvénient de la procédure, mais il convient de préciser que la scoliose elle-même occasionne déjà une importante diminution de la mobilité, raison pour laquelle cet inconvénient est considéré comme acceptable, d’autant que le chirurgien évite, dans la mesure du possible, de bloquer la totalité des étages mobiles en secteur lombaire. Le matériel métallique reste définitivement en place, sauf si des complications surviennent.
L’anesthésie est obligatoirement générale pour ce type d’intervention.
Des bilans préopératoires approfondis permettent d’identifier d’éventuels facteurs de risque. Lors de la consultation pré-anesthésique, le médecin anesthésiste effectue un examen clinique complet et prend connaissance des résultats du bilan. Il informe le patient des risques et complications potentielles, liées à l’anesthésie et à ses suites.
L’intervention se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie générale.
Le patient est installé sur le ventre, sur un support spécial. Une sonde urinaire est posée, ainsi que de multiples cathéters veineux et artériels. Les vertèbres concernées sont exposées et le matériel métallique est mis en place. La correction des courbures s’effectue en redressant progressivement les tiges amarrées à la colonne. Des contrôles radiographiques vérifient la bonne position des implants. Cette greffe met environ six mois pour être totalement solide, à ce moment là les tiges sont soulagées de leurs contraintes, ce qui réduit le risque de rupture de matériel. La fermeture est effectuée, éventuellement après pose de drains pour éviter la constitution d’hématomes.
Dans le cas de scoliose lombaires il est habituel de procéder à une greffe antérieure secondaire lors d’une seconde chirurgie. En insérant de la greffe dans les espaces discaux lombaires le chirurgien augmente les chances de soudure de l’arthrodèse.
La durée de l’intervention, installation comprise, est de plusieurs heures, 4 à 6 en moyenne. Le réveil et la surveillance postopératoire initiale s’effectuent habituellement en service de réanimation ou de soins continus.
Suites opératoires et rééducations
Douleurs : elles sont assez importantes pendant les 2 ou 3 premiers jours, raison pour laquelle des traitements par morphiniques sont nécessaires.
Il n’y a pas de nécessité d’immobilisation complémentaire par plâtre ou corset.
Si des drains ont été posés, ils sont habituellement retirés au 2ème ou 3ème jour postopératoire.
Le lever intervient habituellement le premier jour.
La durée d’hospitalisation varie entre 5 et 10j, en fonction de l’évolution générale et de l’aptitude aux gestes de la vie courante. Des contrôles biologiques sont effectués régulièrement pour ne pas méconnaitre une éventuelle complication infectieuse.
Résultats
Cette intervention, dans un centre spécialisé, assure de bons résultats de manière régulière sur les douleurs par compression neurologique et sur la correction de la déformation. Les complications sont rares mais peuvent être graves et même mettre en jeu la vie du patient.
Risques
Les plus fréquentes
- Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle tout seul. Le risque s’il augmente de façon importante, est de comprimer les nerfs ou même la moelle épinière et cela peut exceptionnellement nécessiter une ponction évacuatrice ou un drainage chirurgical.
Plus rarement
- Les risques de complications neurologiques, en particulier de paralysie des membres inférieurs, sont rares et un bon nombre d’entre elles peuvent être réversibles si elles sont détectées précocement. Il s’agit le plus souvent d’une privation d’apport sanguin, comme un infarctus, lié à l’étirement de la moelle pendant la correction de la scoliose.
- La méninge peut être blessée, entraînant une fuite du liquide céphalo-rachidien, cette fuite n’a habituellement pas de conséquence mais elle nécessite de prolonger l’alitement pendant la période d’hospitalisation.
- Les lésions des gros vaisseaux sont exceptionnelles par voie postérieure.
- L’importance du saignement pendant l’intervention est grande et le patient doit être préparé soigneusement avant l’intervention (stimulation de la production de globules rouges par EPO, autotransfusion, récupérateur de sang pendant l’intervention et commande de sang à transfuser avant l’intervention).
- L’infection du site opératoire, dite infection nosocomiale, peut compliquer cette intervention à durée longue, et comportant une large ouverture cutanée. Elle est dépistée précocement par les contrôles biologiques ou par la constatation d’un abcès. En règle générale, l’identification du germe en cause, et la prescription d’antibiotiques adaptés, éventuellement accompagnée d’un nettoyage chirurgical secondaire, permettent la guérison complète, en laissant le matériel en place. Dans d’autres cas, de survenue plus tardive, le matériel peut nécessiter d’être retiré.
- L’alitement prolongé peut majorer le risque de phlébite des membres inférieurs (caillot dans les veines). Cette phlébite est susceptible d’entraîner une embolie pulmonaire, risque majeur de cette affection, la prescription des médicaments anticoagulants permet de limiter ce risque.
- La soudure incomplète de la greffe peut créer des douleurs persistantes, et fragiliser le matériel métallique, jusqu’à la rupture des tiges. Dans ce cas une nouvelle intervention est habituellement nécessaire pour renforcer la greffe et éventuellement changer le matériel.
- Les implants métalliques, en particulier ceux posés par en avant, peuvent provoquer des irritations sur les structures de voisinage (muscles, artères, veines) pouvant occasionner des complications à plus long terme. La plus grave est la fragilisation progressive d’un gros vaisseau sanguin pouvant aboutir à sa rupture et à une hémorragie grave
